copertina libroL'errore in medicina raramente è dovuto alle carenze di un singolo individuo, ma più spesso evidenzia le crepe di un intero sistema, le sue vulnerabilità, le sue criticità. L'errore non solo mette in pericolo la sicurezza del paziente, ma danneggia anche chi lo commette, ponendolo in una situazione psicologica ed esistenziale difficile, producendo angosce, sensi di colpa e prostrazione psicofisica.

Le conseguenze di un evento avverso coinvolgono molte sfere: psicologica, professionale, giuridica. I capitoli finali del libro, attraverso il racconto di numerose storie personali, richiamano per l'appunto l'attenzione sul sofferto vissuto di operatori sanitari che, durante la loro carriere professionali, si sono resi responsabili di un errore medico.

L'errore rappresenta un problema, un evento negativo dalle conseguenze talvolta drammatiche, ma nel contempo può diventare occasione di cambiamento positivo, crescita professionale, miglioramento della qualità delle cure fornite. Rischio clinico e sicurezza non sono altro che le due facce di una stessa medaglia.

Gli errori possono essere ridotti attraverso l'adozione di misure preventive. Per esempio: migliore comunicazione, coinvolgimento del paziente nelle decisioni, formazione appropriata. Ai fini della sicurezza, gli operatori devono disporre di procedure semplici e facili da reperire.
James Reason in Human Error ha prodotto una classificazione degli errori. L’autore distingue tra errori e violazioni. Gli errori comprendono le sviste, i lapsus e gli errori veri e propri.

Talvolta l'errore è indotto dall'eccessiva sicurezza e autocompiacimento. Altre volte può essere un esagerato stato d'ansia o depressione, oppure l'abuso di psicofarmaci ad aumentare la possibilità di incorrere in uno sbaglio. Anche uno stile manageriale verticistico, gerarchico, autoritario influisce sulla probabilità che vengano commessi errori. Infine "carichi di lavoro eccessivi, disorganizzazione nella ripartizione dei turni, un sovraccarico di pazienti particolarmente impegnativi, possono compromettere la capacità dell'individuo di operare in modo sicuro".

Molte variabili di carattere psicologico, emotivo, cognitivo e organizzativo possono dunque incidere sulla possibilità di commettere errori. Esistono poi difficoltà comunicative e costrutti personali negativi, legati a stereotipi culturali, che condizionano le capacità operative dei singoli, la propensione all'errore e a una sua gestione costruttiva.

In sintesi, alla base di un errore o evento avverso, oppure a un near miss, ci stanno tante possibili concause che vanno da quelle personali, individuali di colui che commette materialmente l'errore a cause più remote, che coinvolgono le caratteristiche di incertezza e imponderabilità tipiche dell'ambito medico, oltre che l'ambiente fisico di lavoro, la comunicazione, le attrezzature, l'organizzazione, l'addestramento, la cornice di norme amministrative, ecc. Esistono perciò cause prossime e altre più distanti e profonde, che vanno indagate e possibilmente corrette.

All'interno di una cultura efficientista come quella dominante negli ambienti della medicina, l'errore non e' contemplato, nonostante l'incertezza e l'imprevedibilità siano elementi caratterizzanti dell'ambiente sanitario. Chi commette un errore si sente perciò pervaso da sentimenti di colpa, vergogna e inadeguatezza. Un'organizzazione repressiva deresponsabilizza e soprattutto crea un clima negativo che impedisce di imparare dagli errori. Va rimarcato che chi commette un errore diventa non di rado la «seconda vittima» dopo il paziente. Se l'assistito danneggiato deve essere sempre al centro delle preoccupazioni di qualsiasi organizzazione sanitaria, nessuno deve tuttavia dimenticare che l'errore può avere un impatto negativo anche su chi lo commette, sia sotto l'aspetto personale che professionale.

Si deve passare pertanto da una cultura della colpa, generata dal mito di una presunta infallibilità, che genera senso di inadeguatezza e fallimento a una cultura della responsabilità, che si occupi di promuovere la sicurezza del paziente. Come insegna il mondo dell'aviazione, la sicurezza dell'utente non passa più, come si credeva in passato, dall'abilità di qualche singolo individuo, ma attraverso la capacità delle persone di lavorare in sinergia.