copertina libroL’aspirazione dell'uomo a immettere nel sistema circolatorio delle sostanze è remota: i primi esperimenti concreti di cui si ha notizia risalgono al 1600. Tra i precursori delle tecniche di cateterismo venoso ci fu anche il celebre Claude Bernard (1813-1878), fondatore della “medicina sperimentale”, che si esercitò su di un cavallo. Nel frattempo l’invenzione della siringa, con relativo ago metallico, rese possibile le prime iniezioni endovenose (1850 circa).

Risale agli albori del Novecento il primo certo cateterismo venoso sull’uomo (Bleichroeder, 1905). Il tedesco Werner Forssmann (1904-1979) ottenne il Nobel per medicina nel 1956, proprio in virtù dei suoi studi sul cateterismo vascolare e cardiaco. In Italia, un pioniere del cateterismo vascolare fu il ravennate Arrigo Montanari (1892-1971). Nel 1952 Aubaniac diffuse la tecnica percutanea per il posizionamento dei cateteri in succlavia. Nel 1970 fece la sua apparizione il catetere di Swan-Ganz.

La possibilità di inserire cateteri venosi fu facilitata dall’utilizzo di un filo guida metallico, grazie all’innovativa tecnica proposta dal radiologo svedese Sven Ivar Seldinger. Nel 1978 compare un catetere innovativo, detto di “Groshong”, con punta dotata di valvola.

Dagli anni 2000 inizia l’”era ecografica”: per mezzo dell’ecografo “le vene sono sempre reperibili [...] anche in pazienti con scarso o nullo ‘patrimonio venoso’”. Inizia l’era dei PICC e dei Midline, in concomitanza con un’altra importante evoluzione della medicina contemporanea: l’avvento della evidence- based practice.

Il cateterismo venoso ai fini della terapia infusionale si divide in due grandi categorie: centrale e periferico. Per l'impianto di questi dispositivi, costruiti principalmente in silicone o in poliuretano, si usa ormai soltanto la tecnica percutanea. La possibilità di usare una tecnica ecoguidata permette una maggiore sicurezza e facilità di procedura, rispetto alla precedente tecnica “blind” (alla cieca).
Oggi poi le nuove tecnologie rendono superfluo il controllo radiologico del corretto posizionamento del catetere stesso, sostituito da tecniche più sicure ed aggiornate. Persino i punti di sutura di ancoraggio del dispositivo sono considerati obsoleti, sostituti da sistemi di fissaggio sutureless.

L’agocannula rimane ancora il dispositivo maggiormente usato, ma il suo impiego potrebbe presto declinare. Non è più richiesto il cambio di routine ogni 96 ore delle cannule venose tipo Abbocath, purché siano rispettate alcune regole di asepsi e di controllo del sito d’inserzione. Le complicanze legate all’impiego dell’agocannula sono tuttavia numerose: stravasi, flebiti, infezioni, trombosi e possibile lesione del nervo mediano. Per agevolare l’inserzione degli aghicannula oggi sono disponibili delle apparecchiature a raggi infrarossi che rendono visibili le vene superficiali.
L’autore sottolinea come l’agocannula sia un presidio da usare soltanto nelle terapie infusionali brevi, in pazienti che presentino una facile reperibilità venosa. Se si prevedono terapie che vanno oltre la settimana o se il paziente ha un patrimonio venoso scarso, è bene non insistere con i tentativi di posizionamento di un agocannula, ma di procedere con l’inserimento di un Midline o di un PICC, a seconda di cosa si deve infondere e per quanto tempo.

L’autore insiste più volte sul concetto che non esistono pazienti “senza vene”, ma soltanto persone che non hanno vene visibili senza l’aiuto di speciali apparecchiature. Tali pazienti sono identificati con la sigla DIVA (Difficult Intravenous access) ed esiste una scala che li classifica in base a un punteggio.
È controproducente torturare questi pazienti con continui tentativi di mettere un agocannula, meglio passare subito al reperimento di un accesso venoso ecoguidato.

L'impianto dei cateteri più semplici, come il MIDLINE o il PICC (periferally inserted central catheter), necessita di un rigoroso addestramento, dopo il quale (e solo dopo il quale!) la manovra può essere eseguita da personale infermieristico adeguatamente formato allo scopo. Anzi, si rende necessario per un corretto e sicuro impianto, la creazione di team dedicati, operatori cioè che si occupano principalmente di queste procedure.
L'inserimento di cateteri venosi secondo le nuove procedure non richiede necessariamente l'uso della sala operatoria, anzi può essere eseguito in condizioni di maggiore sicurezza in un ambulatorio appositamente allestito, oppure al letto del paziente e financo al domicilio.

Tuttavia, al di là del loro posizionamento, la straordinaria diffusione di questi nuovi dispositivi richiede che la loro corretta gestione (non il loro impianto) sia conosciuta da tutti gli operatori sanitari, nel rispetto delle linee guida internazionali, al fine di garantire ai pazienti terapie efficaci e il minor rischio. E sappiamo che è notoriamente l'infermiere la figura professionale maggiormente coinvolta nella gestione dei cateteri venosi.

Ai fini di una classificazione appropriata degli accessi venosi, l’autore sottolinea che sono classificabili come CVC soltanto quei cateteri “la cui punta raggiunga la vena cava superiore (o inferiore) o l’atrio destro”. “Tutti gli altri sono CVP (cateteri venosi periferici)".

La categoria CVC comprende: tutti i cateteri tunnellizzati, i cateteri centrali, i PICC e i Port. Aghi cannula e Midline sono cateteri venosi periferici. Sigle usate comunemente sono anche CICC (centrally inserted central catheter, tipo CVC a breve termine, Tunnellizzato, Port, ecc.) e FICC (femorally inserted central catheter, ossia quando il catetere è inserito in vena femorale).

Le classificazioni degli accessi venosi sono tuttavia numerose, a seconda che si tenga conto del tipo di impianto, della durata, delle caratteristiche del catetere e della sede di inserzione. Midline (periferici) e PICC (centrali), due dispositivi che oggi trovano l’impiego più frequente, soprattutto perché per materiale e tecnica risultano poco traumatici per l’endotelio del paziente, sono cateteri venosi a medio-lungo termine.

L’inserzione dei cateteri venosi comporta sempre il rischio di complicanze. Per questo si deve procedere con grande prudenza e perizia sia in fase di inserimento che nella gestione successiva. Le complicanze più comuni sono il pneumotorace, la puntura arteriosa e le complicanze emorragiche, le malposizioni, la dislocazione del catetere, lo stravaso, la disconnessione ed embolizzazione del catetere. Un capitolo a parte, l'autore lo dedica rispettivamente alle infezioni correlate ai cateteri venosi (CRBSI) e alla trombosi da catetere vascolare.

Il libro è dettagliato e ricco di consigli e suggerimenti pratici, frutto di studio meticoloso e di anni di esperienze sul campo. Lo stile è brillante e informale, pur non allontanandosi mai dal più scrupoloso rispetto del metodo e delle evidenze scientifiche. Si tratta di un avventuroso viaggio nel mondo degli accessi vascolari, una branca affascinante e sempre più importante della medicina tecnologica contemporanea.

L’autore, Mario Vigneri, è dirigente medico presso l’Unità Operativa Complessa di Anestesia e Rianimazione dell'Ospedale Vito Fazzi di Lecce. Si occupa da molti anni del posizionamento e della gestione degli accessi venosi a medio e lungo termine. È istruttore di corsi di Addestramento al posizionamento ecoguidato dei PICC.